Oncofertility – leczenie gonadotoksyczne?

Jak wielokrotnie powtarzałam onkologia jest dziedziną szczególnie bliską mojemu sercu. 

Jest nie tylko fascynująca medycznie, ale i psychologicznie. Przechodzisz z pacjentem przez jedne z najgorszych chwil w jego życiu. Obraz całkowicie odmienny od tego na porodówce, kiedy możesz być pierwszą osobą robiącą zdjęcie różowemu noworodkowi i wiesz, że za chwilę zobaczy je jego tata. 

Co może połączyć te dwa tak odległe światy? 

Jedno pytanie: Co z młodą pacjentką, która choruje na nowotwór, a musimy dać jej leczenie, niekorzystne dla jej płodności? Jak dać kobiecie walczącej o życie szanse na posiadanie potomstwa w przyszłości? Co w przypadku, gdy nie ma obecnie partnera / dawcy nasienia? 

Żeby odpowiedzieć na te i wiele innych pytań przy Northwetsern University w Chicago  zostało powołane Oncofertility Consortium.

Zrzesza ono ośrodki wysokospecjalistyczne i akademickie zajmujące się tymi problemami. Nie tylko umożliwiają one pacjentom onkologicznym posiadanie potomstwa, ale także opracowują wytyczne dla lekarzy na całym świecie. Dlaczego problem ten stał się tak istotny dopiero w XXI w?

Jest kilka powodów zainteresowania płodnością u pacjentów onkologicznych. 

Po pierwsze wynika to z faktu, że nauka idzie do przodu. Postępowanie w niepłodności coraz bardziej rozwija się i mamy coraz więcej możliwości. Umiemy stymulować jajniki do wytwarzania więcej niż jednego pęcherzyka dominującego, mrozić tkankę jajnika i badać zarodki przed wprowadzeniem do jamy macicy. XXI w. przyniósł nam wiele rozwiązań dla sytuacji, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu były nazywane “beznadziejnymi”. 

Kolejnym argumentem jest rozwój onkologii. 

Coraz więcej chorób nowotworowych staje się chorobami “przewlekłymi”. Umiemy wyleczyć pacjenta z nowotworu, a teraz skupiamy się nad poprawą jakości jego życia w czasie remisji (czyli okresu bez choroby). Dla młodych osób chcących mieć potomstwo, niewątpliwie składa się to na jakość życia. Coraz więcej z nas decyduje się na życie bez posiadania dzieci, ale osobom które mają odmienne zdanie musimy dać na to szansę. 

Ostatnim, a może najważniejszym czynnikiem jest wiek. 

Coraz później decydujemy się na potomstwo, przez co zbliżamy się do wieku, w którym coraz częściej występują nowotwory. I tak, większość nowotworów występuje w późniejszym wieku niż przeciętny pierwszy poród. Ale musimy pamiętać, że to tylko statystyka, a życie pisze swoje scenariusze. 

Wróćmy do samych zaleceń grupy Oncofertility.  

Jedno z pierwszych zdań rekomendacji brzmi: “W każdym przypadku należy zadać pytanie, czy pacjent chory na nowotwór złośliwy jest zainteresowany zachowaniem płodności?” I to jest to, o czym pisałam wcześniej. Działając w zakresie oncofertility szanujemy wolę pacjenta i to on musi podjąć decyzję, czy w ogóle robimy coś w tym kierunku. 

Oczywiście to pytanie jest dopiero początkiem całego procesu. 

Ze strony medycznej musimy wziąć pod uwagę przede wszystkim zdrowie pacjenta. Stąd musimy odpowiedzieć sobie na wiele innych pytań, m.in. czy zachowanie płodności może wpłynąć na powodzenie terapii choroby nowotworowej? Czy odsunięcie leczenia onkologicznego w czasie nie wpłynie negatywnie na jego skuteczność? Czy leki stosowane przy stymulacji owulacji są bezpieczne dla pacjenta w obecnym zaawansowaniu choroby? Zachowanie płodności jest bardzo ważne dla wielu osób, ale nie przysłania nam to naszego podstawowego celu – przeżycia pacjenta. 

Niestety faktem, którego pacjent musi być zawsze świadomy jest brak gwarancji. 

Nasze leczenie zwiększa szansę na zachowanie płodności, ale nigdy nie gwarantuje posiadania potomstwa. Właśnie dlatego ważna jest nie tylko współpraca onkologa czy hematologa ze specjalistą rozrodczości, ale także, a może przede wszystkim – z psychologiem. Robimy wszystko, co w naszej mocy, żeby chory przeżył nowotwór i miał wysoką jakość życia, ale nikt nie da mu w żadnym zakresie 100% pewności. Medycyna nie jest czarno – biała i dlatego pomoc psychoterapeuty może wnieść bardzo dużo do zrozumienia na linii lekarz – pacjent, a co za tym idzie na odnalezienie się pacjenta w zaistniałej sytuacji. 

U mężczyzn sytuacja jest znacznie mniej skomplikowana (jak zawsze:) 

Jedyną rekomendowaną metodą jest mrożenie nasienia. Postępowanie to dedykowane jest dla pacjentów przed chemioterapią, która wpływa na jakość nasienia, a także przed radioterapią obejmującą miednicę i krocze.  Inne metody jak terapia hormonalna czy mrożenie tkanki jądra są dopuszczalne, ale uważane są za postępowanie eksperymentalne. 

U kobiet sytuacja komplikuje się znacząco. 

Wybór odpowiedniej metody zależy od leczonego nowotworu, planowanego postępowania, od tego, czy kobieta obecnie ma partnera, z którym chciałaby mieć dzieci, czy kwestia potomstwa jest dla niej ważna, ale powiedzmy odległa. Niektóre procedury opóźniają dodatkowo włączenia leczenia, dlatego bardzo ważne jest rozpoczęcie ich tak wcześnie, jak to tylko możliwe. 

Omówienie całego postępowania wykracza stanowczo poza ramy wpisu, ale chciałabym, żeby każdy z Was był świadomy dostępnych opcji. 

Największym wyzwaniem dla nas jako ginekologów jest oszczędzające leczenie operacyjne. Nie jest ono oczywiście możliwe w każdym przypadku. Powiem więcej – jest możliwe bardzo rzadko i przy konkretnych nowotworach muszą być spełnione konkretne warunki. Wielkość guza, zajęcie sąsiednich struktur brak przerzutów – składa się to wszystko w niski poziom zaawansowania. 

Mrożenie zarodków to postępowanie standardowe po każdej procedurze in vitro. 

Polecane dla kobiet, które mają już przy sobie partnera swojego życia (lub po prostu dawcę plemników;) Dla kobiet, które jeszcze takowego nie mają możliwe jest mrożenie niezapłodnionych oocytów, czyli komórek jajowych. Jeżeli w leczeniu przewidywana jest radioterapia, możemy ochronić jajniki przed jej działaniem “podwieszając” je do ściany miednicy. Tzw. transpozycja ma na celu ochronienie ich przed działaniem promieniowania, ale musimy poinformować pacjentkę, że nie jest to ochrona idealna. Kolejną opcją jest supresja jajników podczas leczenia chemioterapeutykami. Polega to na tym, że podajemy leki, które “usypiają” jajniki, przez co są mniej wrażliwe na działanie szkodliwych substancji. Skuteczność jak wyżej – działa, ale pewności nie dajemy. 

Metodą, która jeszcze do niedawna była uważana za eksperymentalną jest mrożenie i transplantacja tkanki jajnika. 

Obecnie jest to jedna z metod rekomendowanych, szczególnie dla małych dziewczynek. Polega na laparoskopowym pobraniu tkanki jajnika, następnie zamrożeniu go (pociętego na jednomilimetrowe fragmenty) oraz retransplantacji, czyli wszczepieniu jej ponownie do organizmu. Gdzie? Najczęściej w  okolicy pozostałych jajników w miednicy mniejszej, choć opisywane są miejsca takie jak tkanka podskórna przedramienia czy jamy brzusznej. 

Piszę ten tekst nie po to, żeby straszyć.

Żeby namawiać “spieszcie się z macierzyństwem, bo nie wiadomo, co będzie w przyszłości” – daleka jestem od namawiania czy tworzenia presji posiadania partnera. Każdy z nas jest reżyserem własnego życia i nikt nie ma prawa się do niego wtrącać. Bądźmy po prostu świadomi możliwości, które daje nam medycyna. Nawet w najgorszych momentach naszego życia.