Endometrioza cz.3 – leczenie endometriozy

To już ostatni odcinek z naszej serii pt. “Endometrioza”. 

Z całości tej serii wiemy już, że endometrioza jest chorobą bardzo zróżnicowaną. Dolegliwości z nią związane są uzależnione nie tylko od stopnia nasilenia, ale także od miejsca występowania zmian. Jej leczenie jest wielodyscyplinarne i uzależnione od wielu czynników. Powinno być “szyte” na miarę każdej pacjentki. W tym artykule postaram się Wam opisać, o co tak naprawdę chodzi. 

Jak w wielu chorobach tak i tutaj mamy dwie podstawowe metody leczenia: farmakologiczną i chirurgiczną. 

Do leków stosowanych w leczeniu endometriozy zaliczamy: preparaty estrogenowe – progestagenowe (tabletka antykoncepcyjna dwuskładnikowa), wyłącznie progestagenowe – zarówno w formie doustnej jak i wkładki wewnątrzmacicznej, agonistów GnRH (czyli gonadoliberyny) oraz danazol. 

Pierwsze dwie wymienione przeze mnie grupy leków należą wg Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników do leków pierwszego rzutu. 

Razem z nimi wymieniane są także niesteroidowe leki zapalne, natomiast mają one bardziej działanie przeciwobjawowe niż realnie leczące chorobę. Coraz większe znaczenie w leczeniu dolegliwości związanych z endometriozą mają olejki zawierające CBD, ale o tym napiszę oddzielny artykuł. 

W sporym uproszczeniu, celem wymienionych powyżej leków jest wytworzenie w organizmie stanu hipoestrogenizmu, czyli względnego niedoboru estrogenów. 

Endometrium nie “odbudowuje” się, a co za tym idzie ogniska endometriozy stopniowo wchłaniają się, a dolegliwości ustępują. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne powodują to poprzez supresję jajników. Możemy stosować je zarówno w schemacie ciągłym jak i ze standardową siedmiodniową przerwą. Wiele prac naukowych wskazuje, że sześciomiesięczne przyjmowanie tych leków znacznie redukuje dolegliwości bólowe związane z endometriozą. 

Wśród preparatów progestagenowych najczęściej stosowane są tabletki zawierające dienogest. 

Poza wcześniej wspomnianym działaniem na endometrium, utrudnia on dodatkowo implantację endometrium w nietypowych miejscach. Ponadto hamuje angiogenezę (powstawanie naczyń) przy nowopowstałych ogniskach, co odcina im dostawę składników odżywczych. Wkładka wewnątrzmaciczna polecana jest dla kobiet z obfitymi miesiączkami (np w przebiegu adenomiozy, czyli endometriozy mięśnia macicy). 

Analogi gonadoliberyny oraz danazol są lekami drugiego rzutu w przypadku nieskuteczności dwóch wcześniejszych preparatów. 

Zarówno gonadoliberyny jak i danazol mają porównywalną skuteczność działania do poprzednich leków. Jednak ze względu na liczne działania uboczne są stosowane wyłącznie w przypadku braku reakcji po poprzednich lekach. 

Leczenie farmakologiczne stosujemy zarówno w pojedynkę jak i w skojarzeniu z leczeniem operacyjnym. 

Wszystkie leki, które wymieniam mają podobny cel (hipoestrogenizm → zmniejszenie dolegliwości bólowych i mniej ognisk endometriozy). Natomiast działają w różnych mechanizmach, dlatego tak ważne jest, żeby dobrać odpowiednie leczenie dla konkretnej pacjentki. 

Jeszcze do niedawna przyjęte było, że diagnoza endometriozy powinna być potwierdzona badaniem histopatologicznym. 

Czyli każda pacjentka, która miała otrzymywać leczenie farmakologiczne, musiała przejść operację. Wycięte ogniska były wysyłana do badania hsitopatologicznego i po potwierdzeniu diagnozy można było włączyć leczenie farmakologiczne. Na całe szczęście zmieniło się postępowanie i teraz na podstawie objawów możemy zdiagnozować endometriozę i podać odpowiednie leki. 

W takim razie dla kogo jest operacja? 

Do operacji kwalifikują się kobiety, które mimo otrzymanego leczenia farmakologicznego, dalej skarżą się na dolegliwości związane z endometriozą. Czasami redukcja ognisk sprawia, że leki zaczynają działać dużo lepiej. Objawowe torbiele powyżej 3cm także są wskazaniem do zabiegu. Kandydatkami są także kobiety, które nieskutecznie leczone są z powodu niepłodności. Tutaj chodzi nie tylko o ewentualne usunięcie ognisk, ale także sprawdzenie drożności jajowodów. Jak już wcześniej wspominałam, endometrioza może powodować zrosty strzępków jajowodów i uniemożliwiać zaplodnienie komórki jajowej. 

Jaki rodzaj operacji stosujemy w endometriozie? 

Ze względu na fakt, że chorują głównie kobiety młode, zawsze staramy się zrobić to jak najmniej inwazyjnie – drogą laparoskopii i oszczędzająco. Czyli wyciąć tak mało tkanek, jak to tylko jest możliwe, jednocześnie usuwając wszystkie ogniska endometriozy. Kamera wprowadzana jest przez pępek, dodatkowe dwa trokary pomocnicze po bokach, przez które wprowadzamy narzędzia i działamy! Czasami niestety nie jest możliwe zakończenie operacji drogą laparoskopii – np z powodu powikłań w formie krwotoku. Wtedy jama brzuszna otwierana jest drogą laparotomii (blizna jest wtedy zazwyczaj w tym samym miejscu, co blizna po cięciu cesarskim). Dużo zależy od umiejętności i doświadczenia operatora, dlatego tak ważne jest wybieranie lekarzy, którzy zajmują się endometriozą na co dzień. 

Specyficznym rodzajem operacji jest wycięcie endometriozy z blizny po cięciu cesarskim. 

Operujemy wtedy w obrębie tkanki podskórnej, co nie jest typową operacją w ginekologii. W przypadku, kiedy ognisko penetruje do jamy brzusznej, czasami konieczne jest jej otwarcie i założenie specjalnej siatki wzmacniającej naszą ścianę jamy brzusznej. Jednak jest to zarezerwowane dla bardzo zaawansowanych przypadków. 

Pewnie zastanawiacie się teraz, kiedy lepsza jest operacja, a kiedy leczenie farmakologiczne. 

Sprawa jest bardzo złożona. Nie chcemy nieskończoną ilość razy operować młodych pacjentek. Zabieg operacyjny jest zawsze obciążony pewnym ryzykiem, a dodatkowo może powodować wytwarzania zrostów. Jest to szczególnie niekorzystne w przypadku pacjentek które w przyszłości mają plany odnośnie ciąży. Z drugiej strony leczenie farmakologiczne nie zawsze daje nam zamierzony efekt, a dla pacjentek z silnymi dolegliwościami opercja może być ostatnią deską ratunku. Decyzja podejmowana jest na podstawie badania, zebranego wywiadu, wieku i planów prokreacyjnych pacjentki. Dlatego leczenie innej kobiety, może nie być dla Ciebie najlepsze – nie możemy porównywać dwóch różnych sytuacji klinicznych. Znajdź dobrego specjalistę i zaufaj mu. Poza gruntownym badaniem – rozmawiajcie. Bardzo ważna w postępowaniu z endometriozą jest odpowiedź na pytanie –  jakie są nasze wspólne cele? Czy jest to “tylko” ustąpienie dolegliwości? Czy może także zajście w ciążę? A może już zakończyłaś swoje plany odnośnie dzieci i chcesz się po prostu wszystkiego pozbyć? Rozmowa, rozmowa, rozmowa!

Innymi formami walki z endometriozą, o których jest coraz głośniej jest dieta, psychoterapia oraz ćwiczenia fizyczne. 

W mniej zaawansowanych przypadkach dają całkowite ustąpienie dolegliwości, a w pozostałych stanowią doskonałe uzupełnienie terapii. Jeśli mówimy o diecie w kontekście tej choroby to najczęściej wspominamy jej działanie przeciwzapalne. Kobiety chore na endometriozę często skarżą się także na dolegliwości związane z jelitem nadwrażliwym. Ważne, żeby wyeliminować z diety produkty wysokoprzetworzone czy czerwone mięso. Bardzo istotne jest spożycie kwasów omega 3 – dlatego dieta musi być bogata w ryby, a także nasiona i orzechy. Szczególny nacisk kładziony jest na spożywanie warzyw i owoców sezonowych, co wpływa na ich bogactwo w minerały i witaminy. Na rynku dostępnych mamy mnóstwo blogów i książek, dlatego jeśli jesteś szczególnie zainteresowana tym tematem – odsyłam do dietetyków klinicznych. 

Skąd pomysł na psychoterapię? 

Jeśli na okres miesiączki wypadasz z życia, nie lubisz uprawiać seksu, bo kojarzy Ci się tylko z bólem, a Twoje jelita często odmawiają współpracy – czasami nie sposób sobie z tym poradzić w pojedynkę. Dobrze spotkać się ze specjalistą, który “ogarnie” Twoją sferę psychosomatyczną. Ciało ciałem, ale nad wszystkim króluje głowa i to od niej zależy, czy znajdziesz w sobie siły do walki z endometriozą czy nie. Psychoterapia nie jest niczym wstydliwym, a może dać nam super power do działania!

Ćwiczenia fizyczne w endometriozie mają na celu rozluźnienie mięśni i powięzi miednicy. 

Rozpoczynając swoją przygodę z ćwiczeniami w endometriozie, dobrze jest odwiedzić fizjoterapeutę uroginekologicznego, który zbada Cię, zobaczy, czy masz z jakimiś partiami ciała szczególny problem i poinstruuje na temat ćwiczeń. Nie jest to nic forsownego – raczej elementy jogi oraz pilatesu. Bardzo ważne jest rozciąganie, ale nikt nie będzie kazał Ci pracować na szpagatem:) Jeśli jesteś aktywną kobietą, biegasz maratony czy wykonujesz inne wymagające dyscypliny sportowe – chwała Ci za to! Jeśli jednak nie jesteś zbyt aktywna fizycznie – skonsultuj się ze specjalistą i nie forsuj swojego ciała.

Musicie zdawać sobie sprawę, że na temat każdej z tych dziedzin istnieje zbiór książek, wytycznych towarzystw naukowych oraz wiele badań klinicznych.

Zawarcie wszystkiego nawet w trzech wpisach na blogu nie odpowie na Wasze wszystkie pytania i nie rozwieje wszystkich wątpliwości. Miałam na celu zasygnalizowanie kilku najistotniejszych spraw – od samego podejrzenia endometriozy w przypadku konkretnych objawów, poprzez wyczucie, kiedy ktoś zajmuje się Wami “na poważnie” i zleca konkretne badania, aż do metod leczenia i fakt, że przy nieskuteczności jednej terapii masz cały wachlarz innych. Wszystko pozostaje w sferze Twojej współpracy z lekarzem prowadzącym;)